Everywhere, everything, everyone. Ovunque, qualsiasi cosa, chiunque. Il Centro Europeo per le Droghe e la Dipendenza da Droghe, Emcdda, titola così il suo report sul 2024. Scuote soprattutto quell’”everything”. Ci si droga con qualsiasi sostanza psicoattiva, spesso senza sapere cosa sia contenuto nella dose.

Dai dati emerge che nelle prime posizioni tra le droghe responsabili di overdose ci siano gli oppioidi, sempre di più sintetici e in poliabuso (con alcol, benzodiazepine e cocaina). Tra questi, il report mette in guardia sull’emergere dell’abuso di Fentanyl. Negli ultimi due anni in Europa ha causato 163 morti per overdose, di cui 73 solo in Germania. Il numero è però indicativo, perché, data la sua potenza elevata, non è sempre rilevato. Negli Stati Uniti gli oppioidi sintetici sono responsabili del 74% delle morti per droga e dal 2021 al 2023 il Fentanyl ha ucciso 188.082 persone.

Da analgesico a sostanza d’abuso

Nonostante sia diffuso soprattutto in America e sia prodotto soprattutto in Asia, il Fentanyl è stato sintetizzato per la prima volta in Europa, in Belgio. Nasce come anestetico generale ed ora è usato anche come analgesico. Lo si trova come polvere, come soluzione da iniettare, sotto forma di cerotto o di pasticche. È cento volte più potente della morfina e solo due milligrammi sono letali.

Dal 2011 si è diffuso moltissimo negli Usa, dove ha causato una vera e propria “epidemia”, come altri oppioidi sintetici come l’ossicodone. In Italia il governo presenta una strategia preventiva contro queste sostanze nel 2024 e lo stesso anno a Perugia durante delle attività di prevenzione del danno viene trovato del Fentanyl in una dose di eroina. «È spesso usato per adulterare eroina o altri oppioidi e anche per produrre farmaci contraffatti. Spesso è miscelato alla cocaina. Molti sono inconsapevoli di usarlo perché è venduto come altro» spiega la dottoressa Anna Gambarota, dirigente medico del Ser.D di Accursio.

La specialista sottolinea che la sostanza è reperita sia con canali illeciti (sempre più spesso, come «sostanza da strada») che leciti, con medici che a volte fanno della overprescription (prescrivono quindi in eccesso o in situazioni in cui non necessaria) perché manca una cultura sui rischi del medicinale. Il Fentanyl è usato soprattutto nel trattamento del dolore cronico oncologico.

L’analgesico può indurre nel paziente una dipendenza solo fisica, ma «è una pseudodipendenza, non si tratta di addiction, che è sia fisica che psichica». In questo caso quindi chi lo usa arriva a sentirne il bisogno solo per alleviare il dolore. A volte però viene prescritto anche a chi ha una storia di tossicodipendenza alle spalle, «in questo caso può portare a una reiterazione dell’addiction. La dipendenza è «una patologia cronica ad andamento recidivante» che viene innescata dall’uso di tali sostanze. Lo stesso accade con altri oppioidi sintetici, come l’ossicodone e il tramadolo, «che ora sono più usati dei fentanili, ma l’incremento nell’abuso di fentanyl fa evidenziare un uso crescente degli oppioidi» spiega la dottoressa.

In particolare gli antidolorifici di questo tipo sono prescritti in eccesso alle donne, come evidenziano diversi studi della dottoressa Anna Paola Lacatena. La sociologa dirige il Dipartimento Dipendenze Patologiche dell’Asl di Taranto e lavora in questo campo da 27 anni. La specialista sottolinea come tra il 1999 e il 2010 nel Nord America i decessi per overdose di painkillers tra le donne siano aumentati del 400%. La facilità con cui questi farmaci sono prescritti è legata ad una maggior incidenza di disturbi d’ansia e depressione, ma anche «ad un trattamento superficiale di fasi come la menopausa, che può portare ad insonnia e depressione non da manuale, ma di passaggio». Come accade anche per gli uomini, non si tratta quasi mai di “monoassunzione”, ma di poliabuso in combinazione con altre sostanze che ne equilibrino gli effetti collaterali o potenzino il loro effetto.

Va notato però che le donne sono solo il 15% della popolazione in cura nei centri per le dipendenze. Si tratta, afferma Lacatena, di una sottorappresentazione, dove la scarsità di accessi è dovuta allo stigma sociale e ai contesti in cui manca la fiducia nelle istituzioni. In alcuni casi si tratta, per esempio, di madri che temono l’allontanamento dei figli o di persone non autonome.

Gambarota sottolinea come gli effetti sul breve termine nel consumatore siano simili a quelli associati ad altri oppiacei, come l’eroina: «si prova una sensazione di rilassamento ed euforia, di sedazione. Si percepisce una riduzione del dolore. Sul lungo termine però si arriva alla dipendenza e si può creare una depressione respiratoria, soprattutto se se ne fa uso assieme a benzodiazepine o alcool, che sono anch’esse sostanze deprimenti. Il poliabuso ha un effetto sommatorio». Il corpo smette quindi di ventilare aria e si può arrivare ad un arresto cardiaco e quindi alla morte. In questo caso il personale sanitario e dal 2024 anche le forze dell’ordine sono istruiti ad utilizzare il naloxone (il cui nome commerciale è Narcan), che agisce da antagonista alla depressione respiratoria. Soprattutto con sostanze forti come il Fentanyl è fondamentale agire prontamente con la terapia antagonista e in alcuni casi somministrarla più volte.

Consumo illecito e overprescription

Nel Ser.D di Accursio, dove la dottoressa Gambarota lavora da 28 anni, sono in cura circa 800 pazienti. «Di loro circa la metà sono in terapia per un disturbo da uso di oppiacei, da strada o prescritti legalmente».  In particolare due persone hanno detto di aver fatto uso di Fentanyl. «Uno ha fatto uso di fentanili acquistati illecitamente ed ora è sotto terapia antagonista. L’altra persona aveva avuto problemi di dipendenza, ma gli è stato prescritto il Fentanyl come parte di terapia del dolore». Gambarota spiega che in questo caso l’anamnesi del paziente avrebbe dovuto mettere sull’avviso il medico. Il paziente è stato invece esposto ad una dipendenza da rientro: «Non faceva uso di sostanze da 14 anni, ma era ormai affetto da varie patologie. Tre anni di terapia con il Fentanyl hanno riattivato l’addiction». Non si tratta di un caso isolato: «Altri pazienti dipendenti o ex dipendenti da eroina hanno detto di aver avuto una prescrizione per cerotti con fentanili da parte del medico di base o di un ortopedico».

La sociologa Lacatena racconta che nell’Asl di Taranto due o tre pazienti riferiscono di aver provato il Fentanyl, comprandolo dalla strada. In tutti i casi si tratta di «persone già dipendenti da anni dall’eroina, proprio per questo meno spaventati dagli oppioidi. Erano consapevoli, volevano provare il Fentanyl, ma l’esperienza li ha spaventati e non sono andati avanti. L’effetto era troppo potente, per loro non era una sensazione piacevole». I pazienti raccontano di aver provato una fortissima sedazione: «Non erano vigili come invece garantiva l’eroina. Sentirsi completamente assenti dalla realtà ha dato loro un senso di malessere».

Il mercato illecito è in espansione, anche sul web. Sono però significative anche le quantità delle prescrizioni e il loro uso. Non solo a volte viene prescritto a persone vulnerabili, ma la dottoressa Gambarota spiega che «in alcuni casi le persone a cui è prescritto lo passano a parenti ed amici, non pensando sia una sostanza molto forte. Alcuni pazienti poi fanno doctor shopping, quindi cambiano medico più volte per ottenere più prescrizioni». La dottoressa Lacatena racconta che molti usano prescrizioni fatte ad altre persone. Queste tendenze secondo la sociologa devono spingere ad «alzare il livello di vigilanza attraverso la prevenzione e l’appropriatezza delle prescrizioni mediche, evitando utilizzi prolungati come analgesici nel dolore cronico non oncologico o come anestetici nella sofferenza psichica, considerato l’alto rischio di sviluppare un disturbo da uso di oppioidi».

Gambarota dice: «Se dovessi fare una stima sulla realtà che vedo qui, direi che sono in aumento i pazienti che hanno ricevuto una prescrizione per farmaci con oppioidi sintetici o hanno usato prescrizioni fatte ad altri. Sono di più di coloro che dicono di comprarlo illecitamente, anche se sul sommerso si possono fare solo ipotesi. Quasi nessuno riferisce di averlo reperito online ad esempio, ma può darsi che semplicemente non venga detto dal paziente». La dottoressa sottolinea inoltre che le persone più a rischio sono i giovani: «Sono i più vulnerabili per la propria età che li espone al rischio di reiterazione. Ci sono anche fattori di familiarità o legati a disturbi della personalità o a contesti di vita problematici». 

Ad avvicinare a questo tipo di sostanze, aggiunge, «è lo stesso motivo che avvicina a qualsiasi altra sostanza. Si ricerca un senso di benessere, dà la sensazione di stare bene, gli stupefacenti così come l’alcol sono gratificanti. Per i giovani spesso è anche un uso ricreativo, ci si “sballa”. Agisce però anche su una situazione di disagio in molti casi».

Di fronte a quella che da molti oltreoceano è definita un’epidemia che miete decine di migliaia di morti, viene da chiedersi se negli anni l’abuso di droghe sia peggiorato. Per Gambarota è caratteristico di «che ogni epoca abbia sostanze diverse. In gioco ci sono tanti fattori, come il contesto socioeconomico e storico. Sicuramente siamo in un periodo di precarietà e i giovani hanno poche speranze. Più che altro però negli anni cambiano le sostanze. Si tratta comunque di un mercato, che funziona su domanda e offerta».

Anche nell’esperienza della sociologa Lacatena le tendenze nell’uso delle sostanze evolvono negli anni: «Negli anni ‘80 e ‘90 c’erano la cocaina e l’eroina, ora si usano di più gli oppioidi sintetici, anche per un opportunismo di produzione. Dopo il loro ritorno al potere nel 2021 i talebani hanno distrutto le piantagioni di papavero da oppio per accreditarsi agli occhi della comunità internazionale e per il loro costo e l’imprevedibilità legata alle alterazioni climatiche. Le sostanze sintetiche pesano di meno, sono più occultabili e si possono creare anche in un laboratorio con strumenti minimi, anche se questo comporta grandi rischi. Vige la regola aurea della potenza e le droghe naturali non ne avranno mai quanto quelle sintetiche».

Politiche di riduzione del danno

Allo stesso tempo, tra coloro che si impegnano sul tema della tossicodipendenza, c’è chi sottolinea che la diffusione di Fentanyl come sostanza d’abuso è molto bassa nel nostro Paese, se non addirittura nulla. Lo testimonia, per esempio, Claudio Cippitelli, sociologo dirigente del Forum Droghe e membro della cooperativa Pars per l’implementazione di politiche per la riduzione del danno, che afferma: «Noi il Fentanyl non lo abbiamo mai visto, né lo hanno le persone che consumano e che hanno un rapporto con noi». Le persone che vengono seguite dal lavoro di Cippitelli sono giovani e anziani, perché, come ricorda lui, i consumatori di sostanze stupefacenti coprono mediamente tutte le fasce d’età. «Noi, che facciamo anche analisi delle sostanze attraverso la metodologia del Raman, ovvero uno strumento che legge le sostanze per capirne la composizione, non abbiamo mai trovato fentanyl. Ci eravamo anche attrezzati con delle strisce reattive al Fentanyl che abbiamo distribuito a tutti, proprio perché avevamo paura che quello che è successo in America succedesse anche da noi, e che quindi ci fosse un massiccio arrivo di fentanyl, però al momento non ci risulta sia accaduto nulla di tutto ciò».

Secondo quanto osservato tramite il proprio lavoro, Cippitelli ricostruisce quali sono le sostanze che sembrano più diffuse: «Si consumano di più cocaina, eroina e metadone, ma anche consumi che definiamo “poveri” o “poverissimi”, come il crack». Per “consumi poveri” si intendono quelle sostanze destinate a persone con una disponibilità economica bassa.

Dopo aver ripercorso quali sono le droghe più diffuse attualmente sul nostro territorio, Cippitelli non si lascia sfuggire un attacco nei confronti del governo e del suo metodo per affrontare la questione, in particolar modo legato al Piano nazionale di prevenzione contro l’uso improprio di Fentanyl. «Il programma del governo potrebbe trovare una declinazione operativa più utile attraverso la promozione delle attività di analisi delle sostanze – il cosiddetto drug checking – e fornendo a tutte le unità di strada, per esempio, l’abilitazione e la possibilità di fare le analisi, sia delle sostanze vere e proprie sia della “parafernalia”, ovvero gli strumenti che vengono abbandonati come le siringhe e i filtri e nei quali rimane traccia della sostanza».

«Tutto questo è lontano dall’idea del governo – continua Cippitelli – che fa grandi allarmi, mentre l’unica misura reale che ci indicherebbe se abbiamo un problema è capire tramite questo metodo se sta la sostanza sta arrivando nel nostro Paese. Non bastano i sequestri, perché essendo il Fentanyl una sostanza così efficace in bassissime dosi è più difficile da sequestrare, per esempio, rispetto alla marijuana, che è più voluminosa». Cippitelli conclude poi l’intervista evidenziando come, secondo lui, sia necessario combattere una vera battaglia preventiva nei confronti della diffusione del Fentanyl e, in generale, delle sostanze d’abuso: «Insisto sul fatto che, per evitare che tutto questo diventi una realtà, noi abbiamo necessità di monitorare le piazze, abbiamo necessità di implementare le politiche di riduzione del danno e di aumentare la capacità di fare analisi delle sostanze sulla strada direttamente dai consumatori. Questa è l’unica misura preventiva, perché il drug checking è una misura di prevenzione».

Da un mese e mezzo il nostro Paese sta fronteggiando un’emergenza sanitaria senza precedenti.Oltre agli ospedali, a non fermarsi sono anche tutti quei servizi sanitari – pubblici e privati – non strettamente legati alla cura di persone affette da Covid-19. Tra questi, anche l’assistenza ai tossicodipendenti va avanti, «seppure il lavoro in questo momento non sia come quello di una volta», ammette il dottor Riccardo Gatti, Direttore del Dipartimento Interaziendale Prestazioni Erogate nell’Area Dipendenze (DIPEAD) della ASST Santi Paolo e Carlo, che opera su tutta la città di Milano. «Con qualche limitazione, infatti, il supporto alle persone già in cura – così come a quelle che chiedono per la prima volta un aiuto – continua». Sebbene sino ad ora siano stati pochi i problemi affrontanti, il prolungarsi della situazione potrebbe determinare difficoltà mai incontrate prima. Per il dottor Gatti però, l’importante è giocare d’anticipo, all’interno di un team coeso e in grado di ipotizzare il maggior numero di scenari possibili da fronteggiare, successivamente, nel migliore dei modi.

Dottor Gatti, quali sono le problematiche che state affrontando in questi giorni di emergenza sanitaria per continuare a portare avanti le vostre attività di assistenza e di cura?

Le più grandi difficoltà del momento riguardano tutte le attività collettive, come i lavori di gruppo. Altre diventano invece più difficili perché mascherine, mezzi comunicazione, distanze, complicano e allungano questo tipo di attività. In realtà tutta una serie di prestazioni di base si fanno ma ci vuole più tempo. Poi ci sono invece una serie di altre situazioni – collegate ai problemi degli operatori in generale, di salute o quotidiani – che messe tutte insieme riducono la possibilità di supporto, soprattutto dal punto di vista del lavoro multidisciplinare, psicologico, medico e sociale. Anche portare avanti determinati rapporti interpersonali a distanza – via Skype, Whatsapp, mail e telefonate – non è la stessa cosa.

Fino a questo momento le droghe continuano a raggiungere le persone che le richiedono. Il giro non si è fermato ma continua a livello locale con le scorte disponibili

Cosa prevede se la situazione dovesse protrarsi ancora per molto tempo?

È chiaro che se la situazione rimane così a lungo probabilmente bisognerà riorganizzarsi in un altro modo. Con una serie di incognite però che non riguardano tanto le persone in cura – che continuano a essere regolarmente seguite – quanto quelle che non sono in cura. Fino a questo momento le droghe continuano a raggiungere le persone che le richiedono. I consumatori occasionali non le stanno consumando o le consumano molto meno e questo ha reso disponibile più quantitativi di sostanze per le persone che sono tossicodipendenti. Il giro non si è fermato ma continua a livello locale con le scorte che ci sono. Tuttavia, le scorte iniziano a scarseggiare e potrebbe anche essere che a un certo punto non arrivino più dosi, o arrivino in minore quantità e in più tempo. In questo caso i prezzi si alzerebbero (cosa che per adesso non è successo) e un certo numero di persone potrebbe non riuscire ad avere più sostanze. I consumatori occasionali non avrebbero grossi problemi ma i tossicodipendenti, affetti da una condizione patologica, sì, perché starebbero male. E molto probabilmente si rivolgerebbero, di conseguenza, ai servizi di cura. Il problema è che se stanno male dieci persone è un discorso, se stanno male 500 persone ne è un altro.

Quindi si temono alti numeri di persone affette da crisi di astinenza…

È una possibilità che non si è mai verificata anche perché è la stessa situazione in cui siamo a non essersi mai verificata. Tenga presente che le dosi di cocaina ed eroina, per esempio, effettuano un lungo percorso prima di raggiungere il consumatore finale: nascono come coltivazione agricola, poi vengono lavorate, stoccate, trasportate, successivamente arrivano ai punti di distribuzione e da qui raggiungono lo spacciatore che poi alla fine le vende al cliente. Ora tutto il mondo è in una situazione di particolare difficoltà ma, soprattutto, di particolare controllo, con tutta una riduzione di traffico aereo e consegne di vario genere, dietro cui spesso si nascondono anche i trasporti delle sostanze illecite. Quale tipo di ricaduta questo potrebbe avere a lungo termine sui mercati locali della droga è tutta una cosa da scoprire. Al momento è difficile dirlo. 

Abbiamo creato da zero una Help line per le persone che, avendo problemi, non sanno a cui rivolgersi. 

Vi state già muovendo per arginare in futuro questo possibile scenario?

Noi abbiamo creato un assetto collegato all’emergenza con un comitato di crisi di cui fanno parte i responsabili del servizio per le dipendenze. Ci vediamo e ci riuniamo settimanalmente con l’ATS (Agenzia di Tutela della Salute) e infine  abbiamo creato da zero una Help line per le persone che, avendo problemi, non sanno a cui rivolgersi. Stiamo cercando di prevedere e anche pilotare il percorso nell’emergenza. L’ipotesi sulla scomparsa delle sostanze o meno, non è solo una domanda, stiamo facendo piani per cercare di rispondere nel migliore dei modi al problema nel caso si manifestasse. Abbiamo dovuto ridurre una serie di cose sì, ma stiamo lavorando per prevenirne e affrontarne altre. Non siamo in una situazione statica e difensiva ma in una dinamica e operativa, con tutti i limiti del caso.

L’isolamento forzato e non a cui ci stiamo lentamente abituando può destabilizzare l’equilibrio psicofisico di ognuno di noi. Categorie sociali per così dire più deboli come quella dei tossicodipendenti corrono maggiori rischi da questo punto di vista?

Io cercherei di uscire un po’ dallo stereotipo perché non è che per forza il tossicodipendente è una persona debole. È vero che ci sono tossicodipendenti che hanno una serie di problemi anche di tipo psicologico ecc. – che magari assumo sostanze come se fosse una auto-cura – ma esiste anche tutta una fetta abbastanza ampia di popolazione che ha problemi di tossicodipendenza ma che non è necessariamente configurabile come debole o diverse da me e da lei. La prima tipologia potrà avere più problemi, mentre per l’ultima la situazione dell’isolamento può essere una situazione pesante ma in generale le persone possono anche adattarsi per un certo periodo. Chiaro è che la situazione che c’è (e anche come viene comunicata) lascia poca possibilità al limitare l’angoscia, che è legata anche all’angoscia dell’ignoto. E ciò colpisce anche persone che magari non hanno solo problemi psicologici ma anche problemi di sussistenza economica, di lavoro. L’isolamento sarà anche una brutta cosa ma il problema vero è anche un altro. Per le persone che hanno anche dei problemi psichici e o psicologici, evidentemente la situazione può essere molto più complessa. La solitudine sveglia tanti fantasmi nelle persone sane, figuriamoci in quelle malate. Il rischio è che poi le persone che usano sostanze combinino pasticci: nel senso che le usino ancora di più, incomincino ad accostarsi anche ad altre sostanze e complichino così ulteriormente la loro situazione. D’altra parte, devo anche dire che al momento – per quanto vedo dal mio osservatorio – le persone che conosciamo noi e che si rivolgono ai nostri servizi stanno vivendo la cosa con grande senso di responsabilità e di equilibrio. Cosa che normalmente non viene attribuita a persone che sono tossicodipendenti e questa è la differenza che c’è tra la realtà e gli stereotipi immaginari che noi tutti abbiamo.

Avere nuove risorse umane mi sembra molto difficile. Non è che, come in qualsiasi altro lavoro, ci si possa improvvisare. 

Il 21 marzo scorso la FeDerSed ha lanciato un appello ai politici, agli organi regionali e ai direttori generali delle ASL chiedendo maggiori risorse sia a livello di personale che di presidi sanitari. Ad oggi qual è stata la risposta delle istituzioni?

Credo che questi appelli siano importanti, però in un momento come questo pensare che si possano trovare maggiori risorse per i servizi per le dipendenze – così come per qualunque altro settore della sanità – mi sembra proprio un bel desiderio ma niente di più. Il discorso sui presidi di protezione individuale, come mascherine e cose del genere, è una cosa che ha trovato tutti impreparati e che forse poteva essere gestita meglio. Avere nuove risorse umane invece mi sembra molto difficile perché poi, tra l’altro, non è che, come in qualsiasi altro lavoro, ci si possa improvvisare. Da questa storia piuttosto dovremmo imparare qualche cosa in più. In questi anni abbiamo cercato (probabilmente anche perché i soldi non ci sono) di “ottimizzare”, “razionalizzare” ecc il sistema della salute pubblica ma questo ha comportato la riduzione di personale, di posti letto, di servizi. Alla luce dei fatti è evidente che se tu diminuisci progressivamente le risorse dei sistemi di cura, i sistemi di cura a loro volta possono compensare fino a un certo punto… All’interno di una situazione normale tutto funziona, ma già sei in sofferenza; all’interno di una situazione di crisi ovviamente questa sofferenza si sente molto di più. La domanda è: ma per fare quello che bisognava fare le risorse a disposizione erano quelle che ci dovevano essere?  E su questo dovremmo rispondere non solo noi del settore dipendenze patologiche ma anche tutti quelli degli altri settori del sistema sanitario.

 Il sistema qui a Milano tiene. Stiamo lavorando in relazione, di concerto gli uni con gli altri. 

Forse tutta questa situazione ci ha insegnato che non bisogna trovarsi impreparati…

Io credo che il sistema generale pubblico, privato, sociale, almeno di Milano – parlo di Milano perché lavoro qui – in questo momento, anche se con grandi difficoltà, sta reggendo il ritmo. C’è molta consapevolezza e siamo collegati, ci sentiamo, ci confrontiamo, cerchiamo di prevedere le evoluzioni e cerchiamo di riparare i problemi. Non penso che si possa fare di meglio. Stiamo lavorando in relazione, di concerto gli uni con gli altri. Poi è chiaro che se vai nelle singole situazioni vedi quelle difficoltà che in questo momento hanno tutti: il fatto che le mascherine non arrivano, che i test non sai se li puoi fare oppure no… Il sistema qui a Milano tiene ed è per questo che ci si può porre anche il problema del “che cosa succederà se…”. Questa cosa non è scontata e credo che se altri settori avessero meglio previsto scenari futuri magari la risposta sarebbe stata più pronta.

Help Line del DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DIPENDENZE (DIPEAD)
Indirizzo email dipead.milano@asst-santipaolocarlo.it
Numeri telefonici DIPEAD (attivi dalle 9 alle 16 – dal Lunedì al Venerdì) 0281845412 oppure 0281845414
Sito web Dott. Riccardo Gatti